立即下载 知乎日报 每日提供高质量新闻资讯

年度热门 · 详解医保是什么,让你看得懂

图片:epSos.de / CC BY

医保有用吗?

一一,蠢即是恶。
  • 有用吗?

有用。

对不常看病的人没什么用,对经常看病的人很有用,对经常看大病的人的作用聊胜于无。但对不常看病的人来说,你不知道自己哪天就会生病,生病这个事儿,由不得自己。一旦生病了,没有医保,自己还没有点儿储蓄,两手一摊,你打算咋办呢?

医保的本质可以认为是用大部分没生病的投保人(包括个人和用人单位)的钱,去理赔小部分生病了且把自己交的钱看完了的人。问题是你不知道什么时候自己也会成为小部分,所以有用。

  • 能不参加吗?

理论上不能。

社保必须强制缴纳,不缴纳是违反《劳动法》的。比较正规的单位一般不会接受你的这种要求,因为一旦发生法律纠纷,单位肯定要负法律责任,不管是你自动放弃的还是怎样,一般来说,单位不会冒这个风险。

  • 只交了半年保费,有病的时候也可以保吗?

可以。

用人单位与员工自建立劳动关系之日起的当月,就应当为其缴纳社会保险,个人缴费部分由单位代扣。参保人员一般于缴费次月即可享受基本医疗保险待遇。

  • 具体怎么保?可以保多少?

(本人在上海,只谈上海的城镇医保。各地情况不同,但大方向应该差不多。)


关于上海医保政策,基本上都可以在政府网站上查询到,这里就不赘述了。我想举两个例子,以便让大家更好地理解“可以保多少”这个问题。你手边如果有看病的发票,也可以对照着看。

这是一张普通的门诊挂号发票。先看最后两行。

  • 当年账户余额:指的是,以一个医保结算年度(当年4月1日到次年3月31日)为周期,个人缴费部分+用人单位缴费计入部分[1],相加所得的数字。
  • 历年账户余额:顾名思义,就是你参保以来个人账户里的所有资金。

以上两项,均属于个人账户。即你参保之后,每月按照本人上一年度月平均工资的2%缴纳所得[2],加上用人单位缴纳的一部分(见[1]),构成你的个人账户。通俗地说,个人账户里的钱可以用来给自己看病。

当然,并不是所有的医疗费用都可以使用个人账户资金,于是就有了第一行的“现金及其他支付”。这一项包括:

  • 自负:当你把当年账户余额中的钱用完了以后,就会出现”自负段“。自负属于医保范围但医保不予报销的部分,个人自负段标准为1500元。具体会在下一个例子中有所体现。
  • 自费:不属于医保范围内。

总结:这个例子可以更多地描述一个不怎么看病的人,他的个人账户还有不少余额,而这些钱,大部分也是他自己每个月一点一点交的。说白了他就是在花自己的钱看病,而且还看不掉那么多- - 我觉得提问者,或者说大部分年轻人、不怎么看病的人,大多是这个情况,所以才会产生”医保没有用“的想法。

下面来看一个经常看病的中老年职工的住院发票。

嗯哼,他的当年账户余额和历年账户余额均为0。自己交的钱都看完了,怎么办?

  • 自负:是指在当年账户余额全部看完的情况下,不足部分由个人支付至门急诊自负段标准(1500元)或住院医疗统筹基金起付线(1500元)。超过1500元,进入”共负段”。
  • 共负:即医保基金和个人一起承担的部分,其比例按职工年龄、医院级别以及报销内容为门急诊或住院有所区别。”共付段“医保承担部分又分为以下两项:

1、统筹支付:主要用于支付职工大病医疗费用(医保承担部分)[3] 。这笔钱由用人单

位缴纳。缴费基数为本单位职工缴费基数之和,缴费比例为10%。

除上文提到的计入个人账户部分之外,其余部分纳入统筹基金。统

筹支付起付标准为1500元(1500元以下部分由个人自负),最高

限额为280000元[4]。

2、附加支付:一般来说是对于统筹支付的补充[5]。同样由用人单位缴纳。缴纳基数同

统筹基金,缴费比例为2%,纳入附加基金。附加基金支付比例按

年龄和医院级别有所不同。

可见在”共付段“中,还是有一部分比例是由参保人员自负的。所有自负部分(注意,不是”自费“部分),如个人医疗账户有历年结余的,先由历年结余资金支付,不足部分由参保人员自负。

总结:对一些经常看病的人来说,医保当然是有用的。尤其在住院医疗中,统筹基金可以帮助支付一部分的医疗费用,减轻个人支付负担。

(以上分析的都是在职职工的医保支付办法。退休人员在自负比例、起付标准等方面有所不同,不再另行分析了,反正是比在职职工更优惠一点啦。)

  • 哪些费用属于医保范围?哪些需要自费?

1、全国通用:

《中华人民共和国社会保险法》第三章第二十八条规定:

 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第三十条规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

2、上海地区相关规定:

定点医院查询:http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb03.html

定点药店查询:http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb03.html

医保范围药品查询:http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb03.html

医保范围诊疗项目:http://www.12333sh.gov.cn/200912333/2009xxgk/zhxx/gfxwj/shbx/201010/t20101028_1125044.shtml

其他地区欢迎大家补充。

注:

[1] 用人单位缴费计入部分按职工年龄有所不同:2012年度,34岁以下,计入140元;35-44岁,计入280元;45岁至退休,计入420元。

[2] 医保缴费个人部分基数也有限额。上限为:上一年度本市在职职工月平均工资的300%;下限为:上一年度本市在职职工月平均工资的60%。缴费比例均为2%。

[3] 统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用:

1、职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用;

2、职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费用;

3、职工家庭病床所发生的部分医疗费用。

[4] 限额内支付比例为:医保支付85%,个人支付15%;超过限额部分支付比例为:医保支付80%,个人支付15%。

[5] 附加基金用于支付符合基本医疗保险规定的医疗费用:

1、在一个医疗保险年度内,职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗,超过统筹基金最高支付限额部分的医疗费用。

2、在一个医疗保险年度内,个人医疗帐户资金用完后,个人自负到规定的额度后,职工门诊急诊(由统筹基金支付的门诊大病除外)就医发生的医疗费用。

[6] 花了一上午写的答案。不准确之处请大家指出。

[7] 最后祝大家身体健康,最好一辈子不进医院不要用到医保。

商业保险和医疗保险可以叠加么?

sky,老婆的厨师兼保姆

这个问题很有普遍性,下面简单说一下,不对的地方欢迎指正:

工作人群中很大一部分人已有基本医保,但基本医保在支付个人住院医疗费用时,设定有起付标准和封顶线,只对起付标准以上、封顶线以下且符合报销范围的费用进行按比例支付;其次,基本医保对报销范围也做出限制,某些药品以及一些诊疗项目、医疗服务都不在基本医保的报销范围内。

因此,要想获得更全面的医疗保障,以合适的商业医疗保险作为补充很重要

但并不是所有的商业医疗保险都可与基本医保进行简单叠加,这里谈三类“医疗相关”的保险:

第一类,题主所说的重大疾病保险,如中国人寿的康宁终身重大疾病保险,如果被保险人发生了合同约定的重大疾病,就会得到相应保额的保险金,这个与基本医保完全没有冲突;

第二类,费用补偿型的商业医疗保险是区分社保内和社保外的,如果个人要买一些医疗费用报销型的医疗险,一定要注意问清楚,这份医疗险的理赔范围,是仅仅限于社会基本医疗保险之内,还是社保范围之外的用药、诊疗费用、材料费用等,也可以列入报销范围内?对于已经有社会基本医疗保险,或是单位还有团体医疗保障的人群来说,选择一份“超越社保范围”的医疗险显然更为合适。毕竟,买商业保险的目的主要是对社保进行补充。

第三类,“津贴型”医疗险,又称补贴型保险或者定额给付型保险,与实际医疗费用无关,理赔时也无须提供发票。无论你在治疗中花多少钱,得了什么病,保险公司都会按照合同规定的补贴标准进行赔付。而且,在不同家保险公司之间多次投保,也不会出现报销型医疗险的“理赔重叠”问题。比如你买的是 100 元 / 天的住院补贴附加保险,那么住院期间就是每天拿 100 元的补贴;如果在三家保险公司都买了 100 元 / 天的住院补贴保险,那么你住院后就一共可以得到 300 元 / 天的津贴。而不论你治病花多少钱,也不管你已经在社会基本医疗保险账户中报销了多少费用。

以上三类保险产品都与医疗相关,第二类不能与社保简单叠加,题主可以参考。

最后,提醒想要购买或购买过商业医疗保险的朋友几个需要关注的问题:

1、购买前需要履行如实告知义务(疾病史等),否则出险后理赔或因有骗保嫌疑受阻;

2、注意医疗保险合同中的限制(180 天观察期等)或免责条款,以及免赔额的规定等合同细节,避免想当然的理解引起日后理赔的纠纷;

3、就医时需认准保险公司指定或认可的医疗机构,合同中通常会对其有明确要求,如二甲或三甲医院等;

4、通常并不是所有医疗项目都包括在理赔范围内,有些医疗保险对于社保之外项目和药品也是不予理赔的,最终需要以保险合同条款为准。

总之,无论你在多么诚信、多么大牌的保险公司购买保险,甚至无论你买的是什么保险,无论是通过银行还是代理人,甚至电话、网络购买的保险,都要认认真真看一下保险合同条款,自己的责任自己承担,自己的权利自己捍卫。

扫描二维码下载知乎日报

支持 iOS 和 Android
二维码下载知乎日报
阅读更多 你可能想不到,中风几乎也是中国的特色疾病之一 下载 「知乎日报」 客户端查看更多