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从一次流产就诊经历,聊聊年轻医生和患者的关系

图片:《实习医生格蕾》

和年轻医生说些政治不正确的话

田吉顺,丁香诊所,私信前先看个人简介

前不久,我的一位朋友,也是位医生,不幸发生了难免流产,需要做清宫手术。本来这次不幸的遭遇已经足够痛心了,而接下来就诊的体验更加糟心。

按照我的建议,她去的是一家三甲医院。三甲医院医生给的建议是,先口服米非司酮 + 米索,然后再行清宫术,相当于先做一次「药流」,再做一次「人流」。我这位朋友虽然不是妇产科的,但是也知道怎么查相关诊疗指南,她发现没有哪个指南里说要这种「药流 + 人流」的方法去处理难免流产。于是,她发微信征求我的意见。

对于难免流产的处理,药流和人流都是可选的方式,不过根据我这位朋友的情况,我认为药流失败率太高,建议她直接做人流手术的。于是她又征求医院医生意见,问能不能直接做手术。得到的答复竟然是,前面的「药流」就是给人流手术做准备的。

这是说不通的。根据人流手术的诊疗规范,术前准备的方法中,可以使用米索,但是没有使用米非司酮 + 米索这种药流方案的。当然,即使没有高质量的证据支持这种方法,也不是说就不能用,你可以申请临床试验研究,看这种方案是不是比传统方法更好。不过,如果是临床试验研究的话,需要有严格的审批流程,并且有向患者详细的知情告知。

于是,我的朋友问医院医生为什么不能直接做清宫手术,而是需要先服药,她想知道这样做相对于直接清宫的优势是什么。但是,医生只告诉她决定,而不做解释——因为他们向来这样处理的,如果要在那里手术,就必须先用药。语气斩钉截铁,不容置疑。

我的朋友想,既然这么一家医院一直是这么处理的,虽然没有指南的支持,但或许会更好呢。于是,她按照医生给的方案去做了。不过,她后来给我说,吃药的过程实在太痛苦。米非司酮对她的副作用很大,又是恶心呕吐,又是腹泻,拉肚子拉的都快站不起来了。

过了两天,我的朋友又给我发微信,说手术已经做完了,医生给开了一种药,她看说明书是用于围绝经期激素替代治疗的,问我为什么要用这种药。

我告诉她,这其实是用于做人工周期,不少医生认为人流术后口服雌孕激素建立人工周期会预防宫腔粘连,但是,并没有证据支持这种观点。人流手术是安全性很高的手术,并发症发生率比较低,如果手术没有特殊情况,那么术后口服几天抗生素预防感染,然后休息几天,禁性生活 2 周就可以了。

然后,我朋友告诉我,医生并没有给她开抗生素啊,只有这种人工周期的药。

当她去询问医生,为什么要用人工周期的药,而没有开抗生素的时候,得到的回答是,他们向来是要做人工周期的,而抗生素要严格管理,不能滥用。

得知这些之后,我感到哭笑不得。于是,我把最新版威廉姆斯妇科学、ACOG(美国妇产科学会)孕早期流产指南和 UpToDate 上相关处理的原则拍照发给她,告诉她,抗生素确实需要严格管理,这点我们做医生的都知道。但是,根据各种指南规范,人流术后预防性使用抗生素,是可以减少子宫内膜炎发生的,这才是减少宫腔粘连行之有效的方式,而不是使用什么人工周期药物。

于是,我的朋友拿着我传给她的照片,向医生要求开抗生素,医生才勉强给她开了药。她告诉我,她可以从医生的表情和眼神里看出来,她已经是医生眼里那种「难搞」的患者了。

我相信,每个医生都遇到过那种「难搞」的患者——各种主诉要求很多,到处打听,各种询问「为什么」。我们把这样的患者归结为,他们太不信任医生了。于是,我们不停的呼吁患者信任医生,尊重医生的建议。

但是,还有很多时候,患者询问「为什么」,提出自己的要求,并不是不信任医生,而真的是想知道怎么回事。毕竟,用药手术都是要在他们身上的,他们会焦虑,他们有权利了解这些。而作为医生,有义务向你的患者解释为什么给他 / 她进行你推荐的医疗处理,给他们分析各种选择的风险利弊。

我一个中学同学告诉我,他去好多医院看过病,觉得协和的医生最好。倒不是说医生态度如何,或者专业性如何——毕竟他是外行,也判断不出专业性好坏来——但是,协和的医生为了能给他解释清楚,会给他画图,让他知道医生为什么给他这些处理。正是协和医生的这个做法,让我这位同学对那个医生充满了敬意和信任。

这让我知道,医生的这种解释,不仅是对患者好,其实对自己也有好处,这可以帮助你获得患者的信任。

确实,很多时候医生很忙,没有足够多的时间去解释。但是,作为医生我知道,你不可能总是很忙,总有不那么忙的时候,如果你没有养成一个尽可能向患者解释的习惯,那么,即使你有时间解释了,也不知道该怎么向患者解释清楚。

而你要想解释清楚,前提是你得知道如何解释,你得真正知道自己为什么给出那些处理。像「我们向来是这么做的」这样的回答,传递给我的信息就是,其实你自己也不懂!

当时我问我的这位做流产的朋友,给她看病的医生是年轻的还是年长的。她说,样子看上去比较年轻,不过不像是刚毕业的,应该工作了几年了吧。

这让我想起自己毕业一两年时候的情况。那时候其实专业水平还不够,但是又不想在患者面前留下一个「没经验」的印象,于是就故意端着,说话语气斩钉截铁不容置疑,其实是要掩盖自己内心的虚弱。

后来我发现,这种故作老成的做法对我自己的成长是非常不利的。这样做,看上去只是在给患者一种假象,好像自己「经验丰富」,从而可以获得患者的信任;但实际上,这是一种自欺。因为,当患者对我的处理提出疑问时,为了保持这种「权威」的形象,我要不断的给自己的行为去寻找理由,甚至是借口;而不是从患者的疑问出发,去质疑自己的做法,从而让自己做出改进——我主动放弃了自我提高的机会。因为我为自己寻找的那些理由,其实会对自己产生暗示,然后渐渐的自己都会相信自己寻找的那些理由——其实是没有足够根据的理由。

其实,被某一个患者问倒了并没什么丢人的,我可以承认自己这方面还不够清楚,然后去查找资料,然后搞明白就好了。或许在那个患者眼里,我是一个没经验的小医生,甚至会瞧不起我,这都没关系,因为,我真正得到了提高,以后不会再因为同样的情况而被患者瞧不起了。

当然,更多的时候,年轻医生们并不像那时的我一样虚伪,他们也想获取知识,只不过,很多医生并不知道如何获取可靠的知识。

曾经我看到一位年轻妇产科医生写的关于胎儿生长受限(FGR)的科普文章,里面提到要用低分子肝素治疗,还提到了用氨基酸补液。我向他指出,这些处理其实都是没有依据的,按照教科书和指南的规范处理,这些处理对于治疗 FGR 都是无效的,因此不应该写在科普文章里面。这位年轻医生向我解释说,他们平时查房处理病人时,对于 FGR 患者常规都是这么处理的,上级医生会开出这样的医嘱,然后他就学来了。我告诉他,我们的临床处理,首先要清楚指南规范是怎么要求的,要尽可能按照规范去做。有些时候,不同的患者可能会有不同的需求,你可能会给予适当的安慰,但是你不能把安慰剂当做规范去常规用起来。上级医生做的,不见得就都是对的,尤其是在科普文章当中,更不能把没有依据的内容写出来供大众参考。

我们很多人,都习惯于听老师是怎么讲的,我们就怎么做,因为照葫芦画瓢是最简单易行,最不费脑子的事。真正按照循证医学的思想,去确立问题、查找文献、匹配文献的解决问题,实在是太麻烦了。但是,作为医生,为了让自己的医疗行为更加专业和规范,这个麻烦是不能省的。你要知道,再权威的专家,他们的意见在循证医学等级中也是最低等级的;专家老师们的经验,可能是指导我们工作的财富,也有可能只是老师们在不断重复的错误。所以,你要时刻保持一种质疑的精神。

作为医生,首先你自己要问一下「为什么」——我为什么要做这项检查,为什么用这种处理方案,为什么要建议这样的随访方式。当你提前问了为什么,然后去查找高等级证据了,以后患者再问为什么的时候,你才知道该怎么回答。而且我相信,出于一种自我炫耀的本能,当患者恰好问到你可以很专业的回答的问题时,你是非常愿意向患者详细解释清楚的。

所以,作为年轻医生,知道什么是循证医学的思想,知道怎么才是专业的解决医学问题的方法,知道到哪里去获取专业权威的知识,这才是最重要的。而如果一味的只是按照老师教的去做,全无质疑精神,那么,当患者问起来的时候,你的解释也就只能是「我们向来如此」了。

而要保持这么一份专业的态度,需要你对医学的一份热爱。

我知道,从医学生到医生,弥漫着一种怨妇式的情绪,说得最多的一句话就是,「如果我的孩子敢学医,我就打断他的腿。」

其实,这种现象并不奇怪。岂止是医生,很多行业都有这种情绪,大家都对自己的行业不满。——当然,我这么说是不严谨的,并非「都」不满。

上世纪末有一篇关于职业生涯的文章《Jobs, Careers, and Callings: People’s Relations to Their Work》,里面提到,大家对待自己所从事工作的态度,其实是不同的,大体可以分为三类:把自己的工作作为职业的,作为事业的,和作为一项使命的(Jobs, Careers, and Callings)。把工作作为职业的人,只是为了从中获取物质回报,在他们的生活中,工作并不是什么重大的方面;作为事业的人,会希望从工作中获得金钱以外的回报,比如「声誉」或者「地位晋升」;而作为使命的人,是认为自己的工作是一项有意义的事情,是自己喜悦和满足感的来源。

可能很多人觉得,大部分人应该是把工作当做职业的吧,工作嘛,不过就是挣份薪水养家糊口罢了。要把工作当做使命的人,那得是多么崇高啊。而事实上,在内心深处,每个人都想找到自己工作的意义。经过统计发现,这三类人其实各占了大约 1/3。而且,这个比例,和从事的职业类别关系不大。另外,这篇文章还发现,把工作当做职业的人,看上去只要获取工资就够了,但实际上他们更难得到满足;反倒是把工作作为使命的人,更容易在工作中体会到愉悦和满足。而且,作为使命的人,其健康状况也相对更好,在行业中地位相对更高。不过,具体因果关系——是作为使命的人更容易获得行业中的高地位,还是地位高的人更容易把工作作为使命——就不清楚了。

所以,当你看到很多医生在抱怨时,你要知道,那并不能代表医生的全部,那些真正享受从医满足感的医生,没有太多动力去向别人炫耀这种愉悦,他们只是乐在其中;反倒是不容易得到满足的人,才更倾向于向外界发牢骚。

所以,作为年轻医生,有必要建立起自己对待医学的独立的看法和态度,而不要轻易的就被自己上级医生的牢骚抱怨所影响。你要知道,除非你可以找到自己可以作为使命的一份工作,否则,如果你仅仅是把医生作为一份职业,那么,即使你转行不做医生了,也依然无法避免那种牢骚满腹的情绪,无法找到足够的乐趣和满足,你也会继续讨厌另一份工作——你讨厌的不是医生这份工作,你讨厌的是工作这件事本身。

我朋友这次就医之后向我感慨,作为医生,她也觉得,在国内即使是公立三甲医院,就医体验也真的是太差了!这个差,不是指的看病难看病贵,而是作为医生可以感受到的一种专业上的欠缺。

她的这番感慨,促使我写下了上面这些话。

我知道,人们都喜欢抱团取暖,医生抱怨发泄也喜欢抱团,这样让自己的观点得到支持时的满足感,才能稍稍缓解内心的虚弱。我写这篇文章,就是要反抱团的,甚至是反政治正确的,因为这次我没有利用自己的影响力去替医生这个群体说话,而是在指责医生的缺点和不足。有些人觉得,缺点和问题,我们内部解决就好,大肆宣扬会对本来就脆弱的医患关系带来更坏的影响。但是我不这么认为,如果连对外承认缺点的勇气都没有,怎么让别人相信你可以改进?

说到医患矛盾,我们喜欢强调制度的原因,强调媒体的问题,甚至强调患者的不理解不信任,这些情况固然存在,但是,我们也不应该忽视医生自身的问题。所以,我把这些说出来,提醒各位医生,我们还是有很多地方需要改进的。

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