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做脑外科手术时,病人的大脑会像豆腐似的被切来切去吗?

图片:Yestone.com 版权图片库

王明泽爱动脑,理想主义神经外科读博狗,挣扎于自我实现与享受人生

专业对口的问题啊~怒答一发

如卤煮所说,脑子的质地确实像豆腐哦,形容一下大概是如内酯豆腐般细腻的北方豆腐。

神外手术的器械不同于其他外科,主要用的是双极电刀(像一把枪状镊子)和吸引起(管壁带一个侧孔可以通过手指按压调节吸力)。上图!

其他的还有显微剪刀、持瘤镊子、显微镊子等等。因为现代的神外手术提倡显微操作(上世纪 90 年代前都是肉眼直视下操作,损伤很大),所以器械大多都是枪状的以避免阻挡显微镜下视野。特殊的手术还会有特殊器械,比如我们常做的脑血管病中,动脉瘤和脑血管畸形还要用到动脉瘤夹(几乎纯钛质地的小夹子)

神经外科手术主要通过双极烧灼 - 配合吸引器钝性分离 - 显微剪刀剪断结缔组织(烧灼后的血管和脑膜)这一系列动作完成。

那么问题来了,脑子真的是像切豆腐那么切吗?

当!然!不!是!

豆腐可以切成菊花,但脑子要被切成那样就只能下锅了(误)!

手术原则是尽量保护正常脑组织(外伤的脑挫裂伤除外)。所以浅表病变一般我们都直接干掉,少碰脑子。

那么深部怎么办呢?

通常我们会利用大脑的天然沟裂,脑沟就是脑子一条条凸起之间的缝隙,但下面其实还是皮层,所以即使从脑沟进入也会有损伤。所以我们常用的包括侧裂、纵列、小脑幕、颅底(脑子与颅骨间的空隙)。这些脑裂是脑叶之间自然存在的,只有些血管和颅神经走行,这些都是有弹性的,禁得住轻微牵拉,暴露的空间足以手术。

蓝箭头为纵裂,红色为侧裂,可见其实可以深入挺深的。

那么总有这种脑裂够不到的,或者不合适的。怎么办呢?那就选脑沟造瘘进去(就是楼主说的“切开”,其实这个也是通过我上面说的双极完成的)。那么如果要造瘘的话我们一定会选最短路径,以最大程度保护脑组织。以前的做法是通过 ct 或者 mri 来手工定位,通过一些标志线,在体表上画出最短路径下的病灶投影,手术开进去。这个是个技术活,也是每个神外老大夫的看家本领。我们年轻小大夫大多需要借助卷尺完成,老大们直接目测就八九不离十。

那么现在呢?技术进步是个好东西,开车有导航,我们手术也有导航了!如图是某莱家工作站截图

基于磁共振的导航,彩色是锥体束,紫色是视觉皮层。这个是轴位截面图,测量病灶和功能区距离用的。还可以做成 3D 的,用来体表定位。如图

另一个病人的。我们用一个探针在皮肤上指就可以知道探针和病灶的位置关系,指导切口设计和手术入路选择,误差在毫米级。

当然,即使有高科技加持,有些地方我们还是不会碰的,比如中央沟、中央前回、中央后回、角回、距状沟个视皮层等等。除非病变已经导致这些区域失去功能,不然偏瘫失语和偏盲谁都不想的,对不对ପ( ˘ᵕ˘ ) ੭ ☆

补充一个内容丰富的功能磁共振重建图像

红色乱糟糟的一团是脑动静脉畸形,蓝色是视觉皮层,相连的绿色纤维是视觉传导束;黄色和绿色是手脚运动功能区,相连的蓝紫色纤维束是皮质脊髓束;紫色是语言区,反 C 形的纤维束是语言相关的弓状束。损伤相应组合里的任何一个都会导致相应的偏盲、偏瘫和、失语。

最后以帅气的主任手术皂片镇楼

大家注意如图的右手 bipolar,左手 suction 才是真·现代显微神经外科医生的手法,主刀左手边是被显微镜抢镜的一助(/ω\)

补充一些用于定位病灶和功能区的高(黑)科技:

1.血管病定位的小天使——术中 B 超

B 超大家都做过吧,是利用机械波在不同质地的物质间存在反射差异,从而在无创的情况下确定深层组织信息。B 超机的样子基本都一样,大家有兴趣可以花 42 块钱挂号(北京医保报销 40 块)约个腹部 B 超看看,顺便也体个检嘛。

最开始的 B 超很苦 B,是一维线性的,回来的结果是探头下一条线上的回波强弱,只能根据强弱来猜,具体组织结构看不到。我目前还见过的唯二两个一维线性超声波仪器,一个是病房里一台老掉渣的经颅 B 超机和我爹用来机械探伤的玩意儿。(实在找不到图,可以参考示波器)

后来 B 超有了二维图像,世界一下子就光明了

网络图片,侵删。

可以看到肚子里小 BB 的形态。这个时候基本上已经具有神经外科应用的价值了,比如探测颅内血肿、肿瘤(有一定局限性),只要是组织构成异常的都可以。然而对于脑血管病中的脑动静脉畸形,这还是不够的,因为这种病是短路的动静脉掺杂在正常的脑子里,从组织构成上看就是脑组织 + 血管,较小(难以定位和发现)的病灶用这个二维 B 超可能看不出来。这时候,多普勒(Doppler)影像解决了这个问题,这个技术可以测量探头扇面下的血流速。如同路边的交警叔叔测你超速一样,用探头原地扫描一个心动周期,下面血管内血流速度一目了然,病灶因为具有特征性的血流状况,所以无处遁形。于是就可以根据 B 超探头的位置和角度造瘘进去,直捣病灶。由于 B 超太常用了,所以没想过照相。(捂脸)

另外,去年我们办过一个术中 B 超导航的学习班,B*K(一个 B 超牌子)与 Bra***ab(上面提到的导航厂家)合作,把 B 超和神经导航整合在一起了。就是说可以把 B 超扫描到的无数二维平面影像整合到 MRI 或 CT 构成的三维影像中。

那么这个技术有什么意义呢?毕竟 B 超那么难看。意义在于,MRI 或 CT 图像再好看,也是术前的。术中随着颅骨和硬膜的开放,脑组织本身就会有位移,造成导航不准(漂移),这时候利用 B 超可以进行修正。此外,切除肿瘤或者脑血管畸形后的脑组织也是会位移的,B 超无疑是修正这种漂移的最便捷手段。

2.神奇的电生理——术中电刺激与电生理监测

首先说基础——电生理监测

这个是在病人全麻后,在头皮和四肢插入针式电极(读起来很疼对不对?我们看着也很疼啊,但病人全麻啊,扎的时候已经睡着了,清醒之前已经拔掉了,大概只会莫名其妙地觉得手疼脚疼(捂脸))。在中央前回附近的电极发放电刺激,监测四肢肌肉电活动叫做运动诱发电位(motion evoked potential);四肢电极发放电刺激监测中央后回脑电活动称为体感诱发电位(sense evoked potential)。这个是监测脑正常功能的最基本的两个方式,简单理解就是两条路一个输入、一个输出,两条路都通的话,神经的高速公路就是完好的,细菌就能以每公里三百公里的时速。。。。啊呸,不卖拐了~术后肢体活动就不会受影响。

那么术中电刺激是什么呢?就是再弄一个无菌的电极在术区,在开颅后分辨一下眼下暴露的是哪个脑回(可以通过肉眼,也可以通过导航),然后把电极放在上面予以微弱的电流刺激(mV 级),通过观察 MEP 和 SEP 变化以确定是否抑制局部大脑皮层功能,确定这部分皮层的功能,一般用于功能区的精确定位和验证。

这是去年病区做的一例脑动静脉畸形(AVM),病灶和中央前回(运动区)距离很近,通过术中电刺激找了一块不影响运动和感觉的皮层造瘘切进去。术后病人走着出院哒~ (•̀ᴗ•́) ̑̑

作为术中电刺激的延伸,还有一类鬼畜操作叫做术中唤醒。。。当然这个操作存在一定的伦理学争议,毕竟你一觉醒来发现别人在玩你的脑子,这个感受不会太好(尽管你知道自己被送去手术了)∑(っ °Д °;)っ

这个操作中,会让病人在术中醒来,予以相应的运动、语言或视觉皮层电刺激,看病人时候还能进行肢体活动、听说读写和看的活动。一般是用在胶质瘤一类病人中,因为这类病变边界不清晰,主刀即使经验丰富也经常不能很确定是否切除干净,通常会多切一些。那么多切的这部分是不是功能区呢?不要紧,叫醒验证一下咯~ 不过说来简单,术中唤醒实际操作起来对手术团队要求很高的,切莫轻易尝试哦。

3.电磁不分家——经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)

电生磁,磁生电。既然皮层是电活动,那么我不开颅,直接造个局部磁场也可以影响皮层电活动咯~逻辑就是这么简单,也确实就是这样。

TMS 是近些年发展蓬勃的一种无创皮层刺激方式,用线圈产生三维定向的磁场(可以刺激三维空间内的一个很小的区域,可以理解为“点”),刺激局部皮层,产生和术中电刺激一样的生理效果。一般 TMS 都是在神经导航提供的位置信息的辅助下进行的。

网络原理图,侵删。

TMS 效果图,来自网络,侵删。一直觉得 TMS 的刺激器比较萌,如意如意随我心意~

由于我院较穷,目前只有下属研究机构有一台,所以。。。

。。。哪天跟领导说说搞出来玩玩吧 (* ̄∇ ̄*)

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