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《流感下的北京中年》刷屏朋友圈,作为医生我想说……

图片:Yestone 邑石网正版图库

如何看待《流感下的北京中年》这篇文章?

胡远东,与每一个关注我的知友分享高质量的信息

从今天早上开始,《流感下的北京中年》(以下简称《流感》)一文就刷了很多人的屏,笔者也在编辑老师的推荐下读了这篇文章。首先,作为一个曾经的重症医学科(ICU)医生,笔者对作者一家的遭遇有着非常深刻的同情与理解,而且尤其让笔者敬佩的是,在今天很多自媒体动辄不论是非曲直就往医务人员身上泼脏水的情况下,这篇文章表现出了可贵的理性与克制,作者诉说自己家庭的种种不易与辛酸时,也没有忘记医务人员的辛苦与坚守。但是文中本身的一些表述以及各家媒体在转载过程中加上的种种说法,又让笔者感觉有必要从专业角度进行一些补充和探讨。

一、“神秘病毒”可能是什么、是不是流感?

文中一个很重要的点就是到最后姥爷去世也没有诊断出究竟是什么病原体感染导致如此严重的后果,一些媒体还因此在转发这篇文章时用上了“神秘病毒”的标题。其实这种情况并不罕见,原因有几个方面:1、任何检验都有一定的适用范围,如文中说的咽拭子标本的甲流、乙流检验就无法检出甲型和乙型流感之外的病原体,临床检验要么是从宏观层面上给医生提供可能的诊断方向,要么是就某种具体疾病给出是或不是的参考意见,以普通医疗费用水准,很难在门诊筛查过程中就做到既全面又精准;2、检验本身的效能限制,虽然对于绝大多数符合条件的标本都能得出正确的结果,但在病原体数量未达到检出阈值、取材部位不是主要病变部位等情况下也有可能漏掉本来存在的病原体(假阴性),具体到每一个技术,获批上市前的临床前研究都会进行检验效能方面的研究,达到一定标准国家才会批准应用于临床;3、临床疾病的复杂性,例如患者起病可能是因为病毒感染,随后疾病的主要矛盾转为免疫系统对感染的过度反应导致全身“炎症风暴”,后期的主要矛盾又转为器官功能衰竭。加上我们对人体认知的有限性,上述种种原因都导致很多重症患者有多个描述其临床表现、生理状态的临床诊断,但可能到去世都缺乏一个明确的、归因到某种病原体或某个因素的病因诊断。在本文中,即使没有确切的病原学检查结果,从临床表现等方面来说,流感病毒引起的重症肺炎也是可能性最大的,最后回天乏术应该说非战之罪。

二、在这次不幸中,开窗通风起了什么作用?

网上很多讨论都把老人家执意开窗通风做为两代人之间缺乏沟通导致悲剧的例子,开窗通风本身是预防流感非常重要的措施,流感病毒主要经呼吸道传播,拥挤、封闭、空气不流通的场所往往成为流感传播的重灾区,例如当年的非典疫情就是以几家医院作为大规模扩散的起点。流动的空气可以极大地减少空气中含有流感病毒的气溶胶数量,因此,无论什么季节,开窗通风换气都是有效预防流感的手段。

但同时也要注意,寒冷会导致呼吸道分泌物增加,低温下病毒在环境中的存活时间也更长,这些都是有利流感传播的条件,因此,正确的做法是,定时开窗换气的同时做好屋内人员自身的保暖工作,避免受凉。

三、为什么有的人得了流感会发展为危及生命的重症病例?

粗浅地说,流感大流行并造成大规模死亡,至少需要同时具备以下三个条件:(1)病毒能够和细胞表面的受体结合,即病毒具有进入机体内部的“钥匙”;(2)体内没有能灭活该种病毒的特异性免疫细胞和抗体,即机体的“警报系统”未发挥作用;(3)未被消灭的病毒能够在体内迅速大量繁殖、破坏组织和器官的功能,即病毒的毒力足够强。

以 1918 年西班牙大流感为代表的近代几次大型流感疫情中,很多病人早上刚刚出现发热咳嗽,晚上睡过去就再也没有醒过来,瘟疫所及之处,很多城镇的人口锐减五分之一到三分之一。而在现代,流感虽然年年有不同程度的流行,但再没有引起类似的大规模死亡,这一是因为很多人都是当年幸存者的后代,体内已经有对旧病毒毒株的特异性抗体;二是因为疫苗、消毒隔离等现代卫生学进步;三是因为现在主要流行的病毒毒株最多只具备以上第(1)点的特性而毒力不强、很快被机体中和,即使被感染,多数人也只有轻度发热、乏力等不适,一段时间后即自愈,只有少数感染者由于缺乏特异性抗体或机体免疫系统产生过度应答的“炎症风暴”,导致发展成重症病例。

四、哪些人更可能成为流感重症患者?如何有针对性的预防?

根据大规模的流行病学调查,高龄、男性、肥胖、吸烟、慢性呼吸道疾病、糖尿病等都是流感的危险因素,危险因素越多,发生呼吸衰竭等严重并发症的风险也越高。对于高危人群,一旦患上流感,即使不出现并发症,治疗时间也比普通人群更长,发展成重症后的治疗难度更是成倍上升,因此,不应该等到患病后再治疗,而是应该致力于通过戒烟、减肥、控制血糖等途径减少危险因素减小患病风险,增强机体抵抗能力。此外,每年接种流感疫苗可以有效降低全人群以及慢性疾病患者因各种原因导致的肺炎患病率,流感疫苗都是公共卫生机构根据当年的流行毒株进行定制化生产的,在社区卫生机构接种流感疫苗,费用都在一百元以内,保护时间可以持续一年,是一项性价比很高的预防措施。

五、体外膜肺(ECMO)是不是救命神器?如何看待高昂的治疗费用与令人失望的结局?

体外膜肺的基本原理,是将原本由肺部进行的气体交换功能通过将血液引流到身体外部的 ECMO 机中完成,从本质上来说,应该将其看成一种在肺部功能无法满足机体需要时,为其他治疗争取时间、为患者争取希望的手段,并非用上去就能起死回生的救命神器。与此类似的还有重症监护室使用的血液净化技术,也是在肾脏和肝脏功能出现衰竭时部分代替其功能的。但这些技术不但需要在专门的场所由受过高度专业培训的医务人员来使用和维护,机器本身与运行所需的耗材也非常昂贵,因此对于很多病人家属希望将机器带回家延长患者生命的愿望,医疗机构确实无法满足,不仅仅是因为怕机器损坏、丢失引起医疗纠纷,更是因为这些机器没有专业人员和专门场所不但起不到治疗作用,更会给患者带来巨大的医疗风险。

人人都天然享有健康权,这项现代社会的道德基石决定了医疗不能是一件奢侈品,但生命的唯一性和不可复制性又是医疗技术不断追求进步的内在动力,高精尖的医疗技术必然是极端昂贵的。一个好的医疗保障制度应当覆盖尽可能多的人群,但是疾病谱最严重的那一端如果也要求公共资源完全买单,其代价可能是社会和纳税人无法承受的,就如同我们要求汽车的安全性不断提高,死于车祸的人也越来越少,但如果硬性要求任何情况下车祸都不能有死者,那生产汽车和修建道路的成本将成指数上涨,最终的结局就是只有极少数人能够负担得起开车的成本。

对于《流感》一文,不同人可能会做出不同解读,有从金融角度分析购买重疾保险必要性的,有建议平时多进行体育锻炼的,有讨论一个普通家庭是否该不计后果将所有积蓄投入治疗的,但这篇文章会在朋友圈刷屏,根本原因还是因为作者通过一个活生生的例子让我们意识到,即使是北京的中产阶级家庭,在突然来袭的重大疾病面前也是非常无力的,对疾病的恐惧,对健康的渴求,都是医务人员乃至所有人都需要思考的永恒命题。


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