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美国疫情如此严重,他们的 ICU 还够用吗?一旦「击穿 ICU」怎么办?

camilo jimenez / CC0

冷哲,有时治愈,常常帮助,总是安慰

美国面临的就是医疗资源不足,icu 和呼吸机的不足问题,接下来要面临什么情况?

来自 NEJM 的一篇文章分析了美国接下来遇到的内容。

Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19 | NEJM

对 SARS-CoV-2 病毒 R0 的估计表明,在流行开始时,每个感染者平均将病毒传播给至少两个人。保守的估计在 3 个月内有 5%的美国总人口可能被感染。来自中国和意大利的有关病例严重度和死亡人数分布的初步数据差异很大。中国最近的一项大规模分析表明,被感染者中有 80%无症状或有轻度症状,这一发现表明对高级医疗服务的需求可能仅占总感染者的 20%。在感染了 Covid-19 的患者中,约 15%患有严重疾病,而 5%患有严重疾病。总体死亡率从 0.25%到 3.0%不等。易受伤害人群的病死率要高得多,例如 80 岁以上的人群(> 14%)和并存病的人群(心血管疾病患者为 10​​%,糖尿病患者为 7%)。总体而言,Covid-19 的致命性要比季节性流感致命,后者的死亡率约为 0.1%。

美国疾控中心(CDC)预测在 Covid-19 大流行期间,将有 240 万至 2100 万美国民众需要住院治疗。美国卫生和人类服务部(HHS)曾于 2005 年制定“全球大流行流感计划”(Pandemic Influenza Plan),其后于 2009 年 H1N1 流感暴发后及 2017 年两次更新,根据该计划及伦敦帝国理工学院的预测模型(对,还是帝国理工)得到了美国流感的情况与 COVID-19 在美国流行的对比图。

这个表需要注意的是,中度与重度不是传播程度,是病情程度。然后住院人数是按着中国的论文数字估算的,ICU 数字是按着帝国理工的模型预测的,死亡数字是按着比较乐观 3%估算的。

美国 Covid-19 疫情在同等程度下,门诊人数与流感接近,但是住院人数与流感情况完全不同。按着 COVID-19 的轻度情况来算(感染率 5%)住院人数将为 128 万,ICU 人数 96 万;而在严重程度(感染率 20%)下,住院人数为 512 万,ICU 人数 384 万。

那么美国现有的 ICU 数字是多少?

2018 年美国有 5198 所社区医院和 209 所联邦医院。在社区医院中,床位为 792,417 张,急诊科为 3,532 张,ICU 床位为 96,500 张,其中 23,000 张为新生儿,5,100 张儿科,为成年人保留了将近 68,400 张各种类型的 ICU 病床。但是来自美国医院协会的数字显示有 85000 张成人 ICU 床位。但是不管怎么算,按着最保守的感染量和最多的 ICU 数字来算,美国感染人数击穿 ICU 底线是一定的事情了,两者 96 万和 8 万,差距的太大了。

那么除了 ICU 以外,还有另一个的数字至关重要,那就是呼吸机。川普最近都喊着让汽车公司去生产呼吸机,可见现在呼吸机的紧迫性,那么美国呼吸机的数字现在有多少?

在美国,大约有 62,000 个全功能呼吸机(充分治疗 Covid-19 的最严重并发症所需的类型)。据估计,在美国国家战略储备中,大约还有 10,000 至 20,000 个待命,还有 98,000 台呼吸机,这些呼吸机功能不全,但在紧急情况下可提供基本功能,以达到医疗应急标准。对于美国今年能够新生产多少呼吸机现在谁也说不准。

那么我们算算呼吸机大概会有 20 万个,距离需求也有巨大的缺口,但是 NEJM 的文章作者特意提到一点,呼吸机可能不是最大的缺口,最大的缺口来自于能熟练使用呼吸机的医护人员。

健康的呼吸治疗师和训练有素的重症监护人员,每天要在三班制中安全操作呼吸机。2018 年,社区医院雇用了约 76,000 名全职呼吸治疗师,其中约有 512,000 名重症监护护士。加利福尼亚州法律规定,每四名通气患者要有一名呼吸治疗师;因此,这一数量的呼吸治疗师每天最多可护理 100,000 名患者(每班 25,000 名呼吸治疗师)。

也就是说,即便有 20 万的呼吸机,也会有 10 万的呼吸机处在没有人操作的情况。而且同时刚才里边提到的一个重点是健康的医护人员,现在医护人员的感染率居高不下,虽然没有看到美国的医护人员感染数字,但是按着西班牙,意大利以及中国早期的医护人员感染率来推算,势必会有大批的医护人员被感染,尤其是 ICU 这种危险地方。那么 ICU 的操作者势必会有更进一步减员。

那么当大量的患者 压垮医疗体系的时候,即将面对一种无情的选择:把有限的医疗资源,包括 ICU 和呼吸机在内的这些有限资源,交给那些患者?把治疗机会,留给谁?

宾夕法尼亚大学医学院的伦理学家 Ezekiel Emanuel 博士等人根据以往针对全球大流行病及其他资源绝对匮乏情形下提出的资源分配建议,以及他们自己以往的研究与分析,提出了四条基本价值原则

  1. 将稀缺资源的收益最大化
  2. 平等对待所有人
  3. 提倡并奖励具积极意义的价值观
  4. 优先照顾那些处境最糟的人

利益的最大化可以理解为通过优先考虑可能在治疗后存活时间最长的患者,从而挽救了最多的生命或最长的生命年。平等待人可以通过随机选择(例如彩票)或先到先得的分配方式,尝试平等对待他人。促进和奖励共计价值可以通过优先考虑那些可以拯救他人的人来促进工具价值,或者可以通过优先考虑那些过去拯救了他人的人来获得工具价值。优先考虑最坏的情况可以理解为优先考虑病情最重的人或如果未得到治疗而死亡的年轻人。

作者提出了一个共识,那就是即个人的财富不应决定谁活着或死去。可惜的是从检测时期的情况来看,有钱的人拥有更多的检测机会(比如 NBA 球星和社会名流)。

作者对于这 4 种情况,给出了一些建议。

建议 1:收益最大化。医疗资源的收益最大化包括两方面:尽可能拯救更多生命,以及治疗后能生存更长久的生命。这是所有专家报告中对价值的共识。执行这一点,就意味着优先治疗那些虽患病但经治疗后可痊愈的患者,而不是那些治疗后难以康复,或是无需治疗即可自愈的患者。

建议 2:医疗人员优先。若是医护人员丧失工作能力,所有的患者,包括非 Covid-19 患者,都将面临更高的死亡率,丧失更多生存年份的生命。同时,给医疗人员优先分配医疗资源也是对他们接受拯救他人的高风险工作责任的认可,并有助于减少旷工现象。

建议 3:对于预后相似的患者,应通过随机分配(例如彩票)而不是先到先得的分配过程来调用和实施平等。“先到先得”的分配方式将导致那些更晚被感染的人,往往是更严格遵守公共卫生系统要求保持隔离的人得不到治疗,并且可能使得某些人为了优先获得医疗而主动寻求被感染,比如“麻疹聚会”,而这显然不符合公平分配原则。针对病情相似的人员更应该采用随机分配的原则。

建议 4:优先次序准则应因干预而有所不同,并应应对不断变化的科学证据。

建议 5:参与研究以证明疫苗和治疗剂的安全性和有效性的人们应优先接受 Covid-19 干预措施。

建议 6:对 Covid-19 患者与非 Covid-19 患者一视同仁。分配稀缺资源时,对 Covid-19 患者与非 Covid-19 患者应一视同仁。其他紧急的疾病不应该因为 COVID-19 的爆发而延误治疗。

但是,在现实中,医护人员不光要面对人满为患的 ICU,还有可能要面对数量不足的呼吸机。

当医生面对新的病人需要呼吸机,而呼吸机不足之时怎么办?只能从已有的,无法抢救的病人身上撤走呼吸机来给其他病人使用。而那些被撤走呼吸机的病人,几分钟后就会死亡。

听起来是不是很残忍?然而现实就是这样。

哈佛医学院院长 George Daley 博士等人本月 23 号在 NEJM 上发文专门讨论此事。

The Toughest Triage — Allocating Ventilators in a Pandemic | NEJM

在不到 50 年前,撤出呼吸机的行为几乎是被视为谋杀,在伦理学与法学方面都说不通,然而随着近些年的发展,应患者或者患者家属要求撤出呼吸机已经成为了 ICU 的一个主要死亡因素。但是在很多国家地区,违反患者意志或者家属医院进行拔管操作还是违法行为。

但是在 COVID-19 流行爆发的地区,医生不得不面对这种情况:为了将资源分配给另一名存活希望更大的患者而撤除已在接受呼吸支持患者的设备。

通常我们面临这种情况时遵循 2 个原则:

1,征得患者本人或者家属的同意。

2,证明医治是徒劳的,没有希望的。

然而在这次疫情面前,一线的医生无法采用这两个原则来进行决断。没有患者或者家属要求拔管,也没有办法证明治疗无效,在平日的时候很多呼吸机治疗都是需要维持下去的,而在这个时间段只能选择撤除。

尽管在长期缺乏基本 ICU 护理的国家中这种情况可能并不罕见,但对于大多数在资源丰富的国家执业的医生而言,这是前所未有的问题。意大利的报道称医生们“由于他们必须做出的选择,而在医院的走廊里泣不成声。”

对于以救死扶伤为己任的医护人员,要求他们撤除患者的呼吸支持给他们带来的痛苦绝不可低估。部分临床医生甚至可能会因精神重创从而身心衰弱无法继续支撑。

哈佛医学院院长 George Daley 博士等人呼吁设立医疗分诊委员会(triage committee ),由德高望重的医生团队组成。委员会成员不直接参与患者治疗,而是负责对患者状况进行评估,决定启用呼吸机的优先次序,以及对患者状况再次评估从而决定是否撤除呼吸支持以用于其他患者。

而医护人员可依然保持传统的竭力救治患者的身份,包括在对委员会的决定提出上诉。委员会成员也将担负向家属沟通医疗决定的责任,所以需要委员会能准确的传达出信息,以及要求他们有与家属沟通的能力(有点像国内的医务处)。

尽快成立医疗分类委员会,可极大缓解医护人员将面临的情感、精神及生存负担。尽管某些人会谴责医疗分类委员会为“死神小组(death panels)”,但委员会的职责与目标却恰好相反——在前所未有的危机中拯救尽可能多的生命(their goal would be to save the most lives possible in a time of unprecedented crisis. )。